様式第１号
庄内町企業版ふるさと納税寄附申出書

　　　　年　　月　　日

庄内町長　富樫　透殿

「庄内町まち・ひと・しごと創生推進計画」を応援したいので、以下のとおり寄附を申し込みます。
フリガナ		
企業名	
	
フリガナ		
代表者
（職・氏名）	
	
本社所在地	〒

連絡先	電話番号		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
用途を指定したい事業	□新たな産業の創出と安心して働ける環境をつくる事業
□いつまでも住みたいと思えるまちをつくる事業
□地域資源を活かした魅力あるまちをつくる事業
□将来を見据えたまちをつくる事業
※特に指定したい具体的な事業がある場合は下記へ記載してください。	
		
寄附申出額	金		円	
寄附情報の公開について、同意いただける項目にチェックをお願いします。	
□	企業名の公開	□	寄附金額の公開		
※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□マイナンバーカード　□運転免許証　□その他（　　　　　）