令和　　年　　月　　日　

家族介護慰労金支給申請書

庄内町長　富樫　透　宛

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　
電話

庄内町家族介護慰労金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。

被介護者の状況	氏　　名	（男・女）	年　齢	歳	
	住　　所		
	要介護度		要介護認定年月日	年　月　日	
	支給対象
期　　間	年　　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
うち入院期間　無・有（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	介護保険サービス
の利用状況	　	
世帯員の状況	氏　　名	続　柄	年　齢	職　業	備　考	
	　		　	　		
	　		　	　		
	　		　	　		
	　		　	　		
振込先	金融機関名		店名		
	種　　　目	普　通　・　当　座　・　その他（　　　　）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
備考　介護保険サービスの利用実績が分かる書類を、添付してください。