(1)　申請者の登記事項証明書又は条例等

(2)　事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別(指定地域密着型サービス事業者の場合に限る。)

(3)　建物の構造概要及び平面図(各室の用途を明示するものとする。)並びに設備の概要

(4)　利用者の推定数

(5)　事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴(経歴は、施行規則第131条の4に規定する認知症対応型通所介護、施行規則第131条の5に規定する小規模多機能型居宅介護、施行規則第131条の6に規定する認知症対応型共同生活介護及び施行規則第131条の8の2に規定する複合型サービスに係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者並びに法第115条の12第1項の規定により指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者に限る。)

(6)　運営規程

(7)　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

(8)　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

(9)　庄内町指定地域密着型サービス事業者の指定の基準並びに指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成25年庄内町条例第14号。以下「指定地域密着型サービス基準条例」という。)第203条において準用する第104条第1項又は庄内町指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の基準、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成25年庄内町条例第15号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準条例」という。)第84条第1項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容(同条第2項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。)

(10)　指定地域密着型サービス基準条例第203条において準用する第104条第3項又は指定地域密着型介護予防サービス基準条例第84条第3項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

(11)　法第78条の2第4項各号又は法第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面(以下「誓約書」という。)

(12)　介護支援専門員の氏名及びその登録番号(施行規則第131条の2の2に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護、施行規則第131条の3に規定する夜間対応型訪問介護、施行規則第131条の3の2に規定する地域密着型通所介護及び施行規則第131条の4に規定する認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けようとする者並びに施行規則第140条の24に規定する介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者を除く。)

(13)　前各号に掲げるもののほか、町長が指定に関し必要と認める事項

(1)　誓約書

(2)　介護支援専門員の氏名及びその登録番号

(3)　当該申請に係る事業者が既に町長に提出している第2条第1項第1号から第10号までに掲げる事項に変更があるときは、当該変更に関する係る事項

(4)　前各号に掲げるもののほか、町長が指定の更新に関し必要と認める事項

(1)　事業所の名称及び所在地

(2)　当該事業所の指定の申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所

(3)　指定年月日及び指定更新年月日

(4)　事業開始年月日

(5)　運営規程

(6)　介護保険事業所番号

(7)　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める事項

(1)　当該事業者の名称

(2)　当該指定に係る事業所の名称及び所在地

(3)　指定をし、事業の廃止の届出の受理をし、又は指定を取り消した場合にあっては、その年月日

(4)　指定の全部又は一部の効力を停止した場合にあっては、その内容及びその期間

(5)　サービスの種類

(6)　介護保険事業所番号