様式第4号（第8条関係）

年　　月　　日　

庄内町長　　　　　　　　　宛

申請者　住　所
名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　
電　話

庄内町豚熱ワクチン接種緊急支援事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号をもって庄内町豚熱ワクチン接種緊急支援事業補助金の交付決定の通知があった庄内町豚熱ワクチン接種緊急支援事業について、庄内町補助金等の適正化に関する規則第13条の規定により、その実績について下記のとおり関係書類を添付して報告します。
　
記

1　事業実績
養豚事業者の
氏名又は名称
及び代表者氏名	農　場　の
所　在　地	接 種 期 間	接 種 頭 数	補助金の額	
			頭	円	
			頭	円	
			頭	円	
			頭	円	
			頭	円	
			頭	円	
			頭	円	
合　　計			頭	円	
2　添付書類
　(1)　庄内家畜保健衛生所長が協会の会長に発行する交付決定年度における豚熱ワクチンの接種頭数を証する書類の写し
　(2)　町が補助金の交付を決定した日の属する年度に豚熱ワクチン接種を実施した養豚事業者が、当該接種経費について協会の助成金の交付を受けるために提出した予防的豚熱予防注射接種助成事業助成金交付申請書の写し
　(3)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）