様式第34号（第29条関係）
移住体験住居利用申込書

年　　月　　日　

庄内町長　富　樫　　透　殿

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

庄内町立谷沢川流域活性化センター移住体験住居を利用したいので、庄内町立谷沢川流域活性化センター設置及び管理条例施行規則第29条の規定により、次のとおり申し込みます。

申

込

者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
	住　所	〒　　　
	
	連絡先	電　　話		ＦＡＸ		
		携帯電話		E-mail		
希望日	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日（　　泊　　日）	
同

居

者	ふりがな	性別	生年月日	申込者
との関係	
	氏　　　名				
			　　　　年　　月　　日		
					
			　　　　年　　月　　日		
					
緊
急
連
絡
先	※申込者及び同居者以外の方の連絡先を記載してください。	
	ふりがな		性別	申込者
との関係		
	氏　名					
	住　所		
	電　話		ＦＡＸ		
	携帯電話		E-mail		
添付書類
(1)　滞在計画書
(2)　移住体験住居利用申込者の運転免許証、パスポート、身体障害者手帳その他官公署が発行した顔写真付きの書類の写し
(3)　その他（　　　　　　　　　　）