○庄内町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成30年11月27日

告示第186号

(趣旨)

第1条 この要綱は、庄内町個人情報保護条例(平成17年庄内町条例第12号)に基づく国民健康保険の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示の請求(以下「開示請求」という。)に係る取扱いに関し必要な事項を定めるものとする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象となるレセプトは、庄内町が保管する開示請求があった日の属する月から起算し、遡及して5年を経過する月までの分のレセプトとする。

(開示請求権)

第3条 レセプトに記載された国民健康保険の被保険者(国民健康保険の被保険者であった者を含む。以下「被保険者」という。)又は被保険者が死亡している場合は当該被保険者の父母、配偶者、子若しくはこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)は、当該レセプトの開示請求をすることができる。

2 法定代理人(親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人をいう。以下同じ。)又は委任代理人(被保険者又は遺族からレセプトの開示請求に関する委任を受けた者をいう。以下同じ。)は、被保険者又は遺族がすることができないやむを得ない理由があると認められる場合に限り、これらの者に代わって開示請求をすることができる。

(開示請求の方法)

第4条 レセプトの開示請求をしようとする者(以下「開示請求者」という。)は、診療報酬明細書等開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を町長に提出しなければならない。

2 被保険者が開示請求をしようとする場合は、開示請求書を提出する際に、本人確認のため次のいずれかの書類を提示しなければならない。

(1) 運転免許証、旅券、個人番号カード、身体障害者手帳、在留カード、特別永住者証明書又は官公署、独立行政法人、特殊法人等が発行した顔写真付きで生年月日が記載されている書類

(2) 国民健康保険被保険者証、健康保険組合等が発行している健康保険被保険者証、共済組合員証、年金手帳(基礎年金番号通知書を含む。)、年金証書、共済年金証書、恩給証書、開示請求書に押した印の印鑑登録証明書のうちいずれか2種類の書類

3 遺族が開示請求をしようとする場合は、開示請求書に住民票の写し、戸籍謄本等(被保険者の死亡の事実及びその遺族であることを証する書類に限る。)を添付し、前項に規定する本人確認のための書類を提示しなければならない。

4 開示請求が郵送による場合は、開示請求書に開示請求者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を添付しなければならない。

5 被保険者の氏名が婚姻等によって診療時の氏名と異なる場合は、旧姓等が確認できる書類を添付しなければならない。

第5条 法定代理人がレセプトの開示請求をする場合は、開示請求書に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。

(1) 被保険者又はその遺族が未成年者、成年被後見人、被保佐人又は被補助人であること及び法定代理人がその親権者、後見人、保佐人又は補助人であることを証する書類

(2) 被保険者の死亡の事実及びその遺族であることを証する書類(遺族の法定代理人の場合に限る。)

2 前条第2項第4項及び第5項の規定は、法定代理人がレセプトの開示請求をする場合について準用する。この場合において、同条第2項中「被保険者」とあるのは「法定代理人」と、同条第4項中「開示請求者」とあるのは「法定代理人」と読み替えるものとする。

第6条 委任代理人がレセプトの開示請求をする場合は、開示請求書に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。

(1) 開示請求に関する委任の旨を証する被保険者又は遺族の署名及び押印のある委任状

(2) 前号の委任状に押された印の印鑑登録証明書

(3) 被保険者の死亡の事実及びその遺族であることを証する書類(遺族の委任代理人の場合に限る。)

2 第4条第2項第4項及び第5項の規定は、委任代理人がレセプトの開示請求をする場合について準用する。この場合において、同条第2項中「被保険者」とあるのは「委任代理人」と、同条第4項中「開示請求者」とあるのは「委任代理人」と読み替えるものとする。

(開示請求者への説明等)

第7条 町長は、開示請求者がレセプトの開示請求をする際には、次に掲げる事項について記載した書類を配布するとともに、その内容について十分説明し、理解を得るものとする。

(1) 開示請求者の本人確認が、必要であること。

(2) レセプトに記載された保険医療機関又は指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対し、開示の適否について事前に意見を聴くための照会(以下「意見照会」という。)をする必要があること。この場合において、当該保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合は、開示できないこと。

(3) レセプトの傷病名欄、摘要欄、医学管理欄、全体のその他欄、処置・手術欄中のその他欄及び症状詳記を除く開示(以下「部分開示」という。)を希望する場合は、保険医療機関等に対する意見照会を要しないこと。

(4) 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)については、開示請求に対する決定後に調剤レセプトに記載された調剤薬局に対し開示請求があったことを通知すること。

(5) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合は、開示できないこと。

(6) 診療内容に係る照会については、対応できないこと。

(7) レセプトには、必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないこと。

(8) 交付の方法

(9) 開示請求がされてからレセプトの開示等の決定までの標準的な日数

(10) 開示請求に必要な書類

(11) 開示請求において写しの交付を希望する場合は、当該写しの作成に要する費用(郵送による開示を希望する場合は郵送料を含む。)を負担しなければならないこと。

(保険医療機関等への照会)

第8条 町長は、開示請求書を受理したときは、開示請求に係る保険医療機関等(調剤レセプトにあっては、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等)に対して、診療報酬明細書等の開示に関する意見照会書(様式第2号)により開示の適否について意見照会を行わなければならない。ただし、前条第3号に規定する事項の説明を行った結果、開示請求者が部分開示について同意した場合又は被保険者が死亡している場合は、この限りでない。

2 前項に規定する意見照会を受理した保険医療機関等は、開示の適否について意見照会のあった日から起算して14日以内に、診療報酬明細書等の開示に関する回答書(様式第3号)により回答するものとする。この場合において、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については開示と、診療上支障が生じる部分を除く部分開示をする場合については部分開示と、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については不開示と区分し回答するものとする。

(開示請求に対する決定)

第9条 町長は、開示請求を受理したときは、前条第2項の規定による回答を受理した日(同条第1項ただし書に該当する場合は、開示請求書を受理した日)の翌日から起算して14日以内に同条第2項の規定による回答に従い当該レセプトについて開示、部分開示又は不開示の決定をするものとする。この場合において、当該期間を超える場合には、延長する理由及び開示等の時期を診療報酬明細書等開示等決定延長通知書(様式第4号)により開示請求者に通知するものとする。

2 前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、当該レセプトは開示と決定するものとする。

(1) 保険医療機関等から回答期限まで回答が得られないとき(当該保険医療機関が主治医と連絡中であるなど遅延に相当の事由が認められる場合を除く。)

(2) 保険医療機関等の廃止等の事情により、前条第1項の規定による意見照会を行うことができないとき。

(3) 保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(4) 被保険者が死亡しているとき。

3 町長は、開示請求のあったレセプトについて、その存在が確認できない場合は、不開示と決定するものとする。

(開示等の決定による通知)

第10条 町長は、前条の規定による決定をしたときは、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める通知書により開示請求者に通知するものとする。

(1) 開示又は部分開示と決定した場合 診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号)

(2) 不開示と決定した場合 診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第6号)

2 町長は、前条第1項の規定により調剤レセプトの開示を決定したときは、当該調剤レセプトを作成した調剤薬局に対し調剤報酬明細書の開示のお知らせ(様式第7号)を送付するものとする。

3 町長は、前条第2項第4号の規定によりレセプトの開示を決定したときは、当該レセプトを作成した保険医療機関等に対し診療報酬明細書等の開示のお知らせ(様式第8号)を送付するものする。

(開示の実施)

第11条 町長は、第9条第1項の規定により開示若しくは部分開示と決定し、又は同条第2項の規定により開示と決定したときは、速やかに開示請求者の求める次の各号のいずれかの方法によりレセプトの写し(以下この条及び次条において「複写レセプト」という。)を交付するものとする。

(1) 窓口交付の場合は、開示請求者に送付した診療報酬明細書等開示決定通知書の提示を求めるとともに、第4条第2項(第5条第2項及び第6条第2項において準用する場合を含む。)及び第3項の規定により提示された書類により本人確認を行い交付する方法

(2) 郵送による交付の場合は、診療報酬明細書等開示決定通知書と一緒に送付する方法

2 町長は、前項の規定により複写レセプトを交付するときは、当該複写レセプトに国民健康保険所管課名及び開示日を記載しなければならない。

3 町長は、前条第1項第1号の規定により診療報酬明細書等開示決定通知書を送付した日又は第1項第2号の規定により郵送で交付し送達不能で返戻された日から起算して1月を経過するまでに来庁又は連絡がない場合は、複写レセプトを破棄するものとする。

(費用負担)

第12条 複写レセプトの交付を受ける者は、庄内町情報公開条例施行規則(平成17年庄内町規則第16号)の例により、当該複写レセプトの作成に要する費用(前条第1項第2号の規定により郵送による交付を受ける場合は郵送料を含む。)を負担しなければならない。

(受付、処理経過等)

第13条 町長は、開示請求書の受理から開示の実施に至るまでの処理経過をレセプト開示受付・処理経過簿(様式第9号)に記載するものとする。

(その他)

第14条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

(施行期日)

1 この要綱は、平成31年1月1日から施行する。

(経過措置)

2 この要綱の施行の際、現に庄内町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱を廃止する要綱(平成30年庄内町訓令第11号)による廃止前の庄内町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱(平成17年庄内町訓令第43号)に基づき提出された開示請求書等は、この要綱の相当規定により提出されたものとみなす。

附 則(令和3年4月1日告示第152号)

この要綱は、公布の日から施行する。

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庄内町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成30年11月27日 告示第186号

(令和3年4月1日施行)