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国民健康保険 各種様式

20190306日 更新

申請書・届出書等一覧

国民健康保険法第116条該当・非該当届書PDFファイル(52KB)

概要:国保加入者が修学のために他市町村へ住所を移したとき
お持ちいただくもの:該当者の保険証、在学証明証または学生証、印鑑、世帯主及び該当者の個人番号

国民健康保険療養費(特別療養費)支給申請書PDFファイル(98KB)

概要:療養費をいったん全額支払ったとき
お持ちいただくもの:届出者の身分を証明するもの(免許証等の顔写真つきの証明)、該当者の保険証、印鑑、領収書、医師の診断書(補装具の場合)、通帳、世帯主及び該当者の個人番号

国民健康保険被保険者証等再交付申請書PDFファイル(68KB)

概要:保険証等を無くしたとき、汚れて使えなくなったとき
お持ちいただくもの:届出者の身分を証明するもの(免許証等の顔写真つきの証明)、印鑑、世帯主及び該当者の個人番号

国民健康保険限度額適用認定申請書PDFファイル(78KB)

概要:所得が一定基準以下のとき、窓口での自己負担分が限度額までとなります
お持ちいただくもの:届出者の身分を証明するもの(免許証等の顔写真つきの証明)、該当者の保険証、印鑑、世帯主及び該当者の個人番号

国民健康保険特定疾病認定申請書PDFファイル(108KB)

概要:特定の疾病で医療機関を受診するとき
お持ちいただくもの:届出者の身分を証明するもの(免許証等の顔写真つきの証明)、該当者の保険証、印鑑、世帯主及び該当者の個人番号

出産育児一時金支給申請書(差額支給申請書)PDFファイル(129KB)

概要:お子さんが生まれた際、出産費用を全額支払った場合または差額が発生した場合
お持ちいただくもの:届出者の身分を証明するもの(免許証等の顔写真つきの証明)、該当者の保険証、領収書、直接支払制度同意書(差額支給の場合)、印鑑、通帳、世帯主及び該当者の個人番号

葬祭費支給申請書PDFファイル(90KB)

概要:国保加入者が亡くなったとき
お持ちいただくもの:葬祭を行った方の印鑑及び通帳

介護保険法施行法第11条第1項該当(非該当)届書PDFファイル(91KB)

概要:介護保険適用除外施設に入所(退所)したとき
お持ちいただくもの:該当者の保険証、印鑑、世帯主及び該当者の個人番号

国民健康保険高額療養費支給申請書PDFファイル(151KB)

概要:医療費が高額になったとき
お持ちいただくもの:届出者の身分を証明するもの(免許証等の顔写真つきの証明)、印鑑、通帳、世帯主及び該当者の個人番号

お問い合わせ先

税務町民課 国保係
〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1
電話 0234-42-0152