更新日：2023年12月11日

自立支援医療制度は、心身の障がいを除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担額を軽減する公費負担医療制度です。

精神保健福祉法第5条に規定する統合失調症等の精神疾患を有する方で、通院による精神医療を継続的に要する方

身体障害者福祉法に基づき身体障害者手帳の交付を受けた方で、その障がいの軽減や機能を回復・改善する手術等の治療により確実に効果が期待できる方（18歳以上）

対象となる障がいと標準的な治療の例

障がい	治療の例
視覚	白内障→水晶体摘出手術、網膜剥離→網膜剥離手術、瞳孔閉鎖→虹彩切除術、角膜混濁→角膜移植術
聴覚	鼓膜穿孔→鼓膜穿孔閉鎖術、外耳性難聴→形成術
音声・言語	外傷性または手術後に生じる発音構造障がい→形成術 唇顎口蓋裂に起因した音声・言語機能障がいを伴う方であって鼻咽腔閉鎖機能不全に対する手術以外に歯科矯正が必要な方→歯科矯正
肢体	関節拘縮、関節硬直→形成術、人工関節置換術
心臓	先天性疾患→弁口、心室心房中隔に対する手術 後天性心疾患→ペースメーカー埋込み手術
腎臓	腎臓機能障がい→人工透析療法、腎臓移植術（抗免疫療法を含む）
肝臓	肝臓機能障がい→肝臓移植術（抗免疫療法を含む）
小腸	小腸機能障がい→中心静脈栄養法
免疫	HIVによる免疫機能障がい→抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療

身体に障がいを有する児童、または、現存する疾患を放置すると、将来において障がいを残すと認められる児童で、その障がいの軽減や機能を回復・改善する手術等の治療により確実に効果が期待できる方（18歳未満）

対象となる障がいと標準的な治療の例

障がい	治療の例
視覚	白内障、先天性緑内障
聴覚	先天性耳奇形→形成術
音声・言語	口蓋裂等→形成術 唇顎口蓋裂に起因した音声・言語機能障がいを伴う方であって、鼻咽腔閉鎖機能不全に対する手術以外に歯科矯正が必要な方→歯科矯正
肢体	先天性股関節脱臼、脊椎側彎症、くる病（骨軟化症）等に対する関節形成術、関節置換術、及び義肢装着のための切断端形成術等
心臓	先天性疾患→弁口、心室心房中隔に対する手術 後天性心疾患→ペースメーカー埋込み手術
腎臓	腎臓機能障がい→人工透析療法、腎臓移植術（抗免疫療法を含む）
肝臓	肝臓機能障がい→肝臓移植術（抗免疫療法を含む）
小腸	小腸機能障がい→中心静脈栄養法
免疫	HIVによる免疫機能障がい→抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療
その他の先天性 内臓障がい	先天性食道閉鎖症、先天性腸閉鎖症、鎖肛、巨大結腸症、尿道下裂、停留精巣（睾丸）等→尿道形成、人工肛門の造設等の外科手術

自立支援医療の対象者と認定されると、指定自立支援医療機関（山形県HP）（外部サイト）の中から医療機関を選択し、利用者が負担能力に応じて負担する金額で医療を受けることができます。この利用者負担の概要は下表のとおりです。
なお、「世帯」とは健康保険や共済組合の場合では扶養、被扶養にある方、国民健康保険の場合は加入者全員のことを指すため、住民票上の「世帯」とは異なる場合があります。

必要なものをご用意の上、庄内町役場保健福祉課福祉係または立川総合支所総合支所係まで申請してください。

• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（ワード：30KB）
• 同意書（ワード：22KB）
• 自立支援医療診断書（精神通院医療）（兼「重度かつ継続」に関する意見書）（PDF：225KB）

　※　山形県のHP（外部サイト）からもダウンロードできます。
　※　診断書の作成は、担当医師に依頼してください。
　※　再認定申請の場合、2年に1度不要となる場合があります。お手元の受給者証をご確認ください。

• 障害年金の年金証書または年金裁定通知書・年金振込通知書の写し、遺族年金、恩給の金額がわかるもの（必要な期間の通帳（写し）でもかまいません）

　※　申請にあたっては、次の期間の受給額がわかるものをお持ちください。
　　　1月から6月に申請の場合は、前々年の1月1日から12月31日までの受給がわかるもの
　　　7月から12月に申請の場合は、前年の1月1日から12月31日までの受給がわかるもの

• 健康保険証
• マイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カード等）
• 窓口にいらした方の本人確認書類（マイナンバーカード、障害者手帳、運転免許証、自立支援医療（精神通院）受給者証、重度心身障害者（児）医療証　等）

• 自立支援医療費（更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（PDF：109KB）
• 更生医療意見書、医療費及び移送費概算額算出明細書
  ※　担当医師に依頼してください。
• 身体障害者手帳
• 健康保険証
• マイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カード等）
• 窓口にいらした方の本人確認書類（マイナンバーカード、障害者手帳、運転免許証、自立支援医療（更生）受給者証、重度心身障害者（児）医療証　等）

• 自立支援医療費（育成）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（PDF：106KB）
• 育成医療意見書、医療費及び移送費概算額算出明細書
  ※　担当医師に依頼してください。
• 健康保険証
• 保護者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カード等）
• 児童のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードや通知カード等）
• 窓口にいらした方の本人確認書類（マイナンバーカード、障害者手帳、運転免許証、自立支援医療（育成）受給者証、重度心身障害者（児）医療証　等）

変更申請時に必要な書類については、担当あてお問い合わせください。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ