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ご利用ください《事業所向け》介護保険申請様式
更新日：2023年6月23日
事業所の方へ向けて、利用度の多い様式等を掲載しますので、ご利用ください。
介護サービス計画のための資料提供依頼書（エクセル：19KB）
代表者印の押印は不要となりました。
郵送を希望する場合は、返信用封筒（切手付）を添付してください。
【FAX用】介護サービス計画のための資料提供依頼書（エクセル：14KB）
軽度者の福祉用具貸与算定に関わる確認表（エクセル：62KB）
確認表は押印は不要となりました。
短期入所サービス利用に係る届出書（半数を超える利用分）（エクセル：20KB）
届出書の押印は不要となりました。
福祉用具購入費・住宅改修費申請関係
福祉用具購入費申請書、住宅改修費申請書、委任状、住宅改修承諾書および住宅改修理由書は、押印は不要となりました。
受領委任払による福祉用具購入申請・住宅改修費申請に係る様式
受領委任払申請において、事業者が申請書を提出する場合は、サービス利用者からの委任状を添えて提出してください。
住宅改修においては、住宅所有者からの住宅改修承諾書を添えて提出してください。
受領委任払介護（予防）福祉用具購入費申請書（エクセル：26KB）
受領委任払介護（予防）住宅改修費申請書（エクセル：33KB）
償還払による福祉用具購入・住宅改修費申請に係る様式
償還払申請において、事業者が申請書を提出する場合は、サービス利用者からの委任状を添えて提出してください。
住宅改修においては、住宅所有者からの住宅改修承諾書を添えて提出してください。
また、
（1）入院中または施設入所中に改修する場合、もしくは
（2）認定申請中に改修する場合は、
「介護保険の住宅改修における事前承諾」をすることができます。「入院・入所中や認定申請中の取り扱い」を御理解のうえ提出してください。
償還払 居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（エクセル：26KB）
償還払 居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書（エクセル：30KB）
お問い合わせ
保健福祉課 介護保険係
〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1
電話：0234-42-0150
