更新日：2025年4月1日

地域密着型サービス（介護予防含む）、居宅介護支援、介護予防支援事業の指定等に係る申請書は、令和6年4月1日から、厚生労働大臣が定める様式となりました。厚生労働省ホームページ（外部サイト）よりダウンロードし、ご使用ください。
また、介護サービス種類によって、添付する付表、参考資料が異なります。チェックシートを確認し、必要な書類を提出してください。
あわせて、誓約書（庄内町の事務及び事業における暴力団排除措置に関する要綱にかかる）は、指定申請及び指定更新時に、全サービス提出してください。

指定地域密着型サービス事業所等

厚生労働大臣が定める様式	PDF版（PDF：1,833KB）	EXCEL版（エクセル：340KB）
標準様式	PDF版（PDF：5,995KB）	EXCEL版（ファイル：2,154KB）
チェックリスト	PDF版（PDF：297KB）	EXCEL版（エクセル：204KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

厚生労働大臣が定める様式	PDF版（PDF：717KB）	EXCEL版（エクセル：131KB）
標準様式	PDF版（PDF：1,350KB）	EXCEL版（ファイル：351KB）
チェックリスト	PDF版（PDF：111KB）	EXCEL版（エクセル：37KB）

様式第1号（ワード：14KB）

事業所の新規指定を申請するタイミング、加算を新たに算定する場合、加算の届け出内容に変更があった場合、加算の算定を終了する場合に作成し、保険者（庄内町）に提出します。また、介護報酬改定に伴う新たな加算等の追加や廃止があった場合にも提出してください。
原則として、前月の15日以前に届け出ることで翌月から加算が算定できます。施設サービスでは加算算定月の初日までに届け出ます。

令和７年４月分からの処遇改善等の計画等作成に伴う体制等に関する届出は、下のファイルをご使用ください。この届出の提出期限は令和７年４月１５日までです。
その他の変更に伴う届出を行う場合は、必要な書類（別紙2～49）を添付して町に提出してください。

• 【令和7年4月～】介護給付費算定に係る体制等に関する届出及び体制等一覧表（エクセル：164KB）

• （別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等（別紙2～49）（エクセル：616KB）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（PDF：990KB）
• （別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年6月】（エクセル：1,106KB）

　介護職員の処遇改善に関する加算を算定する場合は、事業年度ごとに「計画書」及び「実績報告書」を提出する必要があります。
　下記の通知等をよく確認した上で作成し、ご提出いただくようお願いいたします。
　
　※厚生労働省のホームページを確認のうえ、最新の様式でご提出いただくようお願いいたします。
　　介護職員の処遇改善：申請方法・申請様式 | 厚生労働省（外部サイト）

• 介護職員等処遇改善加算等に関する様式例の一部差替について（令和６年11月29日事務連絡）（PDF：68KB）
• 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和6年3月15日通知）（PDF：3,042KB）

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