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町指定介護サービス事業所の指定及び変更届出様式《事業所向け》
更新日：2023年5月9日
町指定介護サービス事業所の指定に関する様式について
指定及び指定更新にかかる申請書
地域密着型サービス（介護予防含む）、居宅介護支援及び介護予防支援事業に係る指定申請書及び指定更新申請書は共通の様式となりました。
介護サービス種類によって、添付する付表、参考資料が異なります。
（参考）添付書類一覧（指定申請時）により、サービス内容に合わせ必要書類を添付し提出してください。
また、誓約書（庄内町の事務及び事業における暴力団排除措置に関する要綱にかかる）は全サービス提出してください。
誓約書（庄内町の事務及び事業における暴力団排除措置に関する要綱 様式第1号）（ワード：14KB）
付表 ※付表別添の添付資料にチェック等を入力し提出してください。
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所（介護予防）（共用型） 記載事項（エクセル：37KB）
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防） 記載事項（エクセル：48KB）
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所（介護予防） 記載事項（エクセル：41KB）
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 記載事項（エクセル：47KB）
付表9 地域密着型通所介護事業所 記載事項（エクセル：30KB）
付表10 指定居宅介護支援事業所 記載事項（エクセル：36KB）
参考資料
（参考様式1） 認知症対応型通所介護 勤務形態一覧表（エクセル：304KB）
（参考様式1） 小規模多機能型居宅介護 勤務形態一覧表（エクセル：218KB）
（参考様式1） 認知症対応型共同生活介護 勤務形態一覧表（エクセル：217KB）
（参考様式1） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 勤務形態一覧表（エクセル：320KB）
（参考様式1） 地域密着型通所介護 勤務形態一覧表（エクセル：305KB）
（参考様式1） 居宅介護支援 勤務形態一覧表（エクセル：103KB）
（参考様式5） 苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
変更届、その他の届出について
地域密着型サービス（介護予防含む）、居宅介護支援及び介護予防支援事業に係る変更届出書等は共通の様式となりました。
（参考）変更届への標準添付書類一覧により、変更内容に合わせ必要書類を添付し提出してください。
指定辞退届出書（様式第5号）（地域密着型特養用）（エクセル：22KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和4年10月改正分）
事業所の新規指定を申請するタイミング、加算を新たに算定する場合、加算の届け出内容に変更があった場合、加算の算定を終了する場合に作成し、保険者（庄内町）に提出します。また、介護報酬改定に伴う新たな加算等の追加や廃止があった場合にも提出してください。
原則として、前月の15日以前に届け出ることで翌月から加算が算定できます。施設サービスでは加算算定月の初日までに届け出ます。
令和4年10月改正分を掲載しました。御利用ください。
（共通）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：42KB）
（共通）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1から別紙7まで）（エクセル：451KB）
（共通）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙8から別紙10-5まで）（エクセル：162KB）
（共通）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙11から別紙20-2まで）（エクセル：246KB）
（共通）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙21から別紙30まで）（エクセル：111KB）
（共通）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙31以降）（エクセル：83KB）
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お問い合わせ
保健福祉課 介護保険係
〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1
電話：0234-42-0150
