更新日：2024年3月4日

介護保険に係る申請書を掲載しております。
申請される方は様式をご利用ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書（エクセル：18KB）

紛失等により再交付を申請する場合にご利用ください。

要介護認定・要支援認定（新規・変更）申請書【両面】（エクセル：45KB）

要介護、要支援の新規・更新認定を申請する場合、被保険者証を添付して提出してください。様式は両面です。
要支援から要介護への変更申請の際にも、こちらをご利用ください。
40歳から64歳までの第2号被保険者は、「医療保険の被保険者証」の写しを添付して提出してください。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書【両面】（エクセル：44KB）

要介護、要支援の中で介護度の変更を申請する場合、被保険者証を添付して提出してください。様式は両面です。
40歳から64歳までの第2号被保険者は、「医療保険の被保険者証」の写しを添付して提出してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：24KB）

在宅で介護保険のサービスを利用するためには「居宅サービス計画」を作る必要がありますので、被保険者証を添付し、ご希望の事業所で手続きをしてください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（エクセル：24KB）

小規模多機能型居宅介護事業所で居宅サービスを利用する場合は、こちらの様式をご利用ください。被保険者証を添付し、ご希望の事業所で手続きをしてください。

介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル：27KB）

要支援1、要支援2と認定された方が、在宅で介護保険のサービスを利用するためには「介護予防サービス計画」を作る必要がありますので、被保険者証を添付して庄内町地域包括支援センターで手続きをしてください。

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護用）（エクセル：24KB）

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所で介護予防サービスを利用する場合は、こちらの様式をご利用ください。被保険者証を添付し、ご希望の事業所で手続きをしてください。

介護保険負担限度額認定申請書【両面】（エクセル：67KB）

対象被保険者本人の収入に応じ段階が定められており、その段階で定められた一定額以上の預貯金等の資産をお持ちの方は対象になりません。申請前に必要書類等についてお問い合わせください。
様式は両面です。
裏面の同意書は、押印が不要となりました。

介護保険福祉用具購入費支給申請書（エクセル：56KB）

要介護、要支援の認定を受けた方が、福祉用具購入費に係る給付を申請する場合に提出ください。添付書類は購入先の事業所へご相談ください。

介護保険住宅改修費支給申請書（エクセル：25KB）

要介護、要支援の認定を受けた方が、手すり設置等の住宅改修を行う場合に申請します。事前申請をいただき、許可後に着工できます。詳しくはお問い合わせください。

委任状（個人用）（ワード：13KB）

各種申請について、委任状が必要な場合はこちらをご利用ください。

委任状（事業所用）（ワード：13KB）

各種申請において、事業所の方が委任状を提出する際はこちらの様式をご利用ください。